ERKEK İNFERTİLİTESİ (çocuk sahibi olamama)

Evli çiftlerin % 15’inde üreme problemi olmaktadır! İnfertilite nedeniyle gelen çiftlerin 1/3’ünde erkek faktörü, 1/3’ünde bayan faktörü ve kalan 1/3’te de hem erkek hemde bayan faktörü infertiliteden sorumlu bulunur. Dolayısiyle ortalama % 50 vakada erkek faktörü mevcuttur.

İnfertilite; herhangi bir kontraseption (doğum kontrol) yöntemi kullanmadan çiftlerin 1 yılın sonuna kadar konsepsiyonda (hamile kalmada) başarısız kalmaları olarak tanımlanabilir.

Araştırmalara öncelikle ERKEĞİN değerlendirilmesiyle başlamak daha ucuz, hızlı ve kolaydır.

ÜREME FİZYOLOJİSİNE KISA BİR BAKIŞ

İnsan testisi çifte fonksiyonlu bir organdır. Testis içindeki Seminifer tübüllerde; spermatogenez (sperm yapımı) oluşur ve intersitisyel dokudaki Leydig hücreleri de steroid hormoları (androjenleri) salgılar. Bu testiküler fonksiyonlar yakın ilişki içindedir. Testosteron (T) sentezi yalnızca sperm üretimi için değil aynı zamanda sekonder (ikincil) sex karakterlerinin gelişmesi ve normal cinsel aktivite için de gereklidir. Beyinde bulunan hipofiz bezinin ön tarafından; gonadotropinler; LH (Luteinizan hormon) ve FSH (Folikül stimülan hormon) salgılanır. Bu aktivite yine beyinde bulunan hipotalamusun GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon = Lüteinizan hormon releasing hormon) denilen hormon salınmasıyla düzenlenir. Hipotalamo hipofizo-gonadal eksen feed back kontrol mekanizması ile fonksiyonunu sürdürmektedir.

ÖZETLE:
BİR ERKEKTEKİ ÜREME SİSTEMİ; BEYİNDEKİ BAZI MERKEZLER VE TESTİSLERİN BİR BÜTÜN HALİNDE DÜZGÜN İLETİŞİMLE ÇALIŞMASI SONUCU NORMAL FAALİYETLERİNİ SÜRDÜREBİLİR. 

Hedef dokuda androjenlerin (ERKEKLİK HORMONLARININ) başlıca fonksiyonları:

1) Hipotalamo-hipofizer eksen tarafından gonadotropin salgılanmasının düzenlenmesi (BEYİNDEKİ MERKEZLERİN DÜZGÜN ÇALIŞMASI)
2) Spermatogenezin başlatılması ve sürdürülmesi
3) Fetusun (anne karnındaki bebekte) gelişmesi sırasında internel (İÇ) ve external (DIŞ) erkek genital sistemin farklılaşması
4) Pubertede cinsel gelişmenin endüksiyonu (düzenlenmesi)

Spermatogenez (sperm yapımı)
Spermatogoniaların bölünerek çoğaldığı ve daha sonra spermatositlere dönüşerek yavru hücreleri ürettiği karmaşık bir süreçtir. Farklılaşmamış spermatogoniaların en ilkel formları kök hücreleridir. İlkel spermatogoniumdan olgunlaşmış bir spermin gelişmesine kadar insanlarda tüm spermatojenik siklus için ortalama 74 gün gereklidir.

SPERMATOGENEZİN HORMONAL YOLLA DÜZENLENMESİ
Testisin içindeki Leydig hücrelerinden, beyinde yapılan Luteinizan hormon (LH) sayesinde Testosteron (T) üretimi uyarılır ve bu da spermatogenezi dolaylı yoldan etkiler. Sertoli hücreleri FSH in hedef hücreleridir. T ve FSH seminifer tübül epiteline yönlendirilmiş hormonlardır.

SPERMİN İLETİMİ, OLGUNLAŞMASI VE DEPOLANMASI
Üretilen Spermatozoalar testiste hareketsizdir ve ovumu (kadındaki yumurta hücresini) dölleme yeteneği yoktur. Spermatozoa epididim içinden geçtikten sonra ileri doğru hareketlilik ve fertilizasyon (dölleme) yeteneği kazanır.

Spermler testisten sonra Epididim adı verilen 5-6 metre uzunluğundaki kanala geçerler. Epididim baş, gövde ve kuyruk olmak üzere 3 bölümden oluşur. Dölleme yeteneği tam olarak kaudada (kuyrukta) tamamlanır. Epididim aynı zamanda sperm için bir rezervuar (depo) dur. Epididim kaudasında depolanan spermler daha sonra 30-35 cm uzunluğundaki muskuler yapıda olan ve içeriğini peristatik hareketlerle ejakulatuar kanala atan vaz deferense girerler. Sperm dışarıya emisyon ve ejakulayonla atılır. Emisyon sırasında seminal vezikül ve prostattan gelen salgılar posterior üretrada depolanır.

Ejakulatın (meninin) birinci bölümü spermden zengin olup az miktarda sıvı içerir. Seminal plazmanın büyük bir bölümü seminal veziküllerden (%60) ve prostattan (%20) gelir. Seminal sıvı fruktoz, prostaglandinler, fosforilkolin ve koagüle edici maddeler içerir. Seminal sıvı aynı zamanda asidik vaginal ortamıda tamponlar. Dışarıya atılan (Ejaküle edilen) semenin oluşturduğu pıhtılaşmış meni (koagulum) prostattan salınan bazı enzimlerin sayesinde 20 dakika içinde sıvılaşır. Bütün bu aşamalar normal bir döllenme için gereklidir.

FERTİLİZASYON (döllenme)
Normalde fertilizasyon ovulasyondan (yumurtlamadan) sonra tubalarda (kadındaki tüplerde) olur. Menstrüel siklusun ortasında servikal mukus daha boldur, incelmeye ve sulanmaya başlar. Bu değişikliklerle spermin uterusa girmesi ve asidik vaginal ortamda ilerlemesi kolaylaşır. Fertilizasyon için kadın üreme organında spermatozoanın fizyolojik değişiklikler (Kapasitasyon) geçirmesi gerekmektedir. Bu sayede sperm oocytin (yumurtanın) dış tabakalarını deler ve içine girip bir bütün oluşturabilir.

ANAMNEZ (hikaye)
Çok değerlidir. Önceden herhangi bir kontraseption (doğum kontrol yönteminin) varlığı, önceki veya şimdiki partnerinde önceki gebelik varlığı değerlendirilmelidir. Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde 4 önemli kriter vardır: Anamnez, Fizik muayene, Semen analizi (SPERMİOGRAM), Hormon tayini. 

ANAMNEZ: ÖYKÜ:
Çoğu erkek gebelik için ne zaman cinsel ilişkiye girileceğini bilmemektedir (%80). İlişkide lubrikan (kayganlaştırıcı) kullanımı sperm motilitesini etkilemektedir.

Geçirilmiş ateş, akut infeksiyonlar sorgulanmalı ki bunlar testis fonksiyonlarında düşüşe neden olur ve semen (meni) kalitesi etkilenir. Böyle bir durumda etki 2-3 aylık bir zamanı alır çünkü spermatogenez 75 günde tamamlanır. Ayrıca pelvis, retroperiton ve mesane patolojileride infertiliteye neden olur. Bunlarda tüm reprodüktif (üreme) sistemde retrograd ejakulasyon (meninin mesane içine geri kaçması) veya anajakulasyon (hiç meni gelmemesi) meydana gelebilir. Testis kanseri olupta retroperitoneal lenf nod disseksiyonu ile tedavi edilenlerde sempatik zincirin etkilenmesine bağlı olarak anejakulasyon veya retrograd ejakulasyon meydana gelir. Yeni sinir koruyucu cerrahi tekniklerle bu risk oranı azaltılmıştır. Herni (fıtık) cerrahisi sırasında dikkatsizlik sonucu vas deferensin bağlanması sonucunda obstruksiyonları (tıkanmaları) görülebilmektedir. Mesane boynu rezeksiyonu geçiren hastalarda retrograd ejekülasyon olabilmekte dolayısiyle bu tip operasyonlar sorgulanmalıdır.

Çocukluk hastalıklarından mumps (kabakulak) postpubertal oluşmuşsa önemlidir.11 yaş sonrasında çift taraflı kabakulak orşiti olan (% 10) hastaların % 30 unda infertiliteye rastlanır.Kriptoorşidiidizm (inmemiş testis)  de sperm yapımında azalma yapacağından sorulmalıdır.Tek taraflı kriptoorşidizm vakalarında düşük sperm parametresi vakaların %30 unda görülürken, Bilateral olan olgularda %50 dir. Bilateral inmemiş testis anamnezi bulunan olguların %50 si fertildir. Unutulmamalıdır ki 2 yaşından sonra yapılan orşiopeksilerde (testisin yerine indirilmesi) sperm kalitesi ve yapımına artış sağlamayacaktır.

Ayrıca pestisidlerin (böcek ilaçları) yapımında çalışanlarda sperm sayısında düşüklük gösterilmiştir. Burada testosteron / östrojen hormon dengesinde bir bozulma söz konusudur. İonize radyasyon da risktir ve geçici sperm yapımında azalmalar 10 cGy kadar düşük dozlarda bile olabilmektedir. Sülfasalazin, simetidin, Kalsiyum kanal blokerleri, sigara, kokain, esrar kullanımı testisler üzerinde gonadotoxik (sperm üretimine zahir etkili) sayılırlar. Body çalışan (vücut geliştirme sporu) kişilerce tercih edilen Androjenik steroidler kas kitlesini arttırırlar ve fertilite ile ilgili olarak kontraseptif (doğum kontrol) rol oynarlar. Ekstradan alınan testosteron yüzünden kandaki artmış testosteron Hipofizo-gonadal hormon aksında inhibisyon (baskılama) yapar ve hemen hemen neredeyse testiste sperm yapımını durdurur. Sıcak banyo, saunanın rutin yapılması halinde intratestiküler sıcaklıkta artış sperm yapımını bozar.

Ailesel anamnezde kistik fibrozis sorulmalıdır. Bu da intersex ve kongenital vaz deferens yokluğu ile beraber seyreder. Ailede Y kromozomunun mikrodelesyonu veya karyotipik anormalite sorgulanmalıdır. Pubertenin başlamasında gecikme durumunda Kallmann veya Klinefelter sendromları akla gelmelidir.

FİZİK MUAYENE
Öncelikle tüm vücut kıllanma açısından değerlendirilmelidir. Azalmış vücut kılı ,jinekomasti, Önikoid özellik (kol açılımının uzunluğunun boydan uzun olması) androjen (erkeklik hormonu) yetersizliğini gösterir.
 

Skrotum hasta ayakta iken palpe edilmelidir. Burada iki özellik dikkati çekmelidir: Tetislerin büyüklüğü ve kıvamı. Büyüklük Prader Orkidometresine göre değerlendirilebilir. Standart testis boyutları ortalama uzunluk 4 cm, ortalama genişlik 2.5 cm, ortalama volüm ise 20 ml dir. Kıvamının ise sıkı olması normal yumuşak olması anormaldir. Testisin büyüklük ve kıvamının %90 ını seminifer tubuller ve germ hücreleri oluşturduğu için herhangi bir değişiklik bozulmuş spermiyogenez gibi düşünülebilir. Ayrıca epididim düzensizliği, anteriora yerleşmesi, indurasyon, hassasiyet ve kist varlığı muayene edilmelidir. İnfertil erkeklerin %2 sinde kongenital vaz deferens yokluğu olduğu için muayenede gözden kaçmamalıdır. Genişlemiş plexus pampiniformis varikosel tanısını koydurtur. Spermatik kordta asimetri olması, karın içi basınç arttırıldığında venlerdeki genişlemenin hissedilmesi tanıda yardımcı muayene bulgularıdır. Varikosel genellikle sol taraftadır ve sol testis genellikle atrofiktir.

Ayrıca penil ve prostatik patolojilerde not edilmelidir. Örneğin; hipospadias, anormal kurvatür, fimozis. Rektal muayenede prostatta ısı artışı,hassasiyet prostatik enfeksiyonu gösterir. Genişlemiş seminal vezikül ejakulatuar kanal obstruksiyonunu gösterir ve rektal muayenede alınabilir.

LABORATUAR
İdrar Tahlili:
Ofis şartlarında kolaylıkla yapılabilen basit bir testtir. Enfeksiyon, hematüri, glukozüri varlığını gösterir. 

SEMEN ANALİZİ: SPERMİOGRAM:
Dikkatli bir semen analizi erkek reprodüktif (üreme) hormon siklusu, spermatogenez ve reprodüktif yolun sağlamlığı konusunda önemli bilgiler verir.

Anormal semen analizi bize basitçe azalmış fertiliteyi gösterir. Normal semen kalitesi 1992 yılında Dünya Sağlık Örgütünce (WHO) bildirilmiştir. Ayrıca Kruger’in Strict Kriter’lerine göre de spermiogram değerlendirilebilir. Ancak değerlerden özellikle sayı ve motilite (hareket) fertilite için en önemli parametrelerdir.

a) Semen Koleksiyonu (toplanması): Semen kalitesi günden güne değişim gösterir ve toplama tekniği ile de yakından ilişkilidir. Cinsel perhiz aralıklarına göre sperm parametreleri büyük değişiklik gösterir. Her cinsel perhiz günü için (1 haftaya kadar) semen hacmi 0.4 ml, sperm yoğunluğu 10-15 milyon/ml ve total sperm sayısıda 50-90 milyon kadar artar. Perhiz süresi 7 günden uzun olursa sperm motilitesinde azalma olur.

Bu yüzden önerilen perhiz süresi 48-72 saattır. Bir baz oluşturmak için en az 3 adet semen analizi yapılmalıdır. Semen mastürbasyon ile, koit esnasında geri çekilerek (bu en az önerilen) veya özel nonspermicidal içeren geniş ağızlı bir kondoma, temiz bardak veya plastik kaba verilebilir. Sperm motilitesi (hareket yeteneği) azalacağından semenin 1 saat içinde incelenmesi gereklidir.

b) Karakteristiği ve değerleri: Taze semen 5-30 dakika içinde likefiye (sıvılaşır) olur. Koagülasyon (pıhtılaştıran) faktörleri seminal vezikülden gelirken; proteolitik faktör (PSA) prostatdan kaynaklanır. Ejakulat (meni) volumü (hacmi) en azından 1.5 ml olmalıdır. Düşük volümlü ejekulat; retrograd ejakulasyonu (meninin mesaneye geri kaçması), ejakulatuar duktus obstrüksiyonunu, inkomplet koleksiyonu veya androjen yetersizliğini gösterir. Sperm konsantrasyonu en azından 20 milyonun üzerinde olmalıdır. Sperm motilitesi ise 1-2 saat içinde değerlendirilmelidir. Normal motilite %50-60 oranındadır. 0’dan (hiç hareket yok) 4 ‘e kadar (ileri düzgün hareket) sınıflandırılır. Ayrıca sperm morfolojisi ve sitolojisi de belirlenir. Spermin baş, gövde ve kuyruk kısmı değerlenmelidir. WHO'ya göre normal morfoloji en az % 50 olmalıdır. Kruger sınıflamasında ise %4 ün altı kötü %14 ün üzerindeki spermler normal kabul edilir. Sperm morfolojisi fertilite potansiyeli ile ilişkilidir.

c) CASA: (Bilgisayar yardımlı Semen analizi): Manual analizin subjektif değişikliklerini ortadan kaldırmak için bilgisayar yardımıyla motilite, konsantrasyon ve morfoloji tayini yapılır. Ayrıca spermin nükleer özellikleride öğrenilebilir. Bu teknik umut verici olmasına karşın bazen lökositlerin veya olgunlaşmamış hücre çokluğunda sperm sayısını beklenenin üzerinde verebilme ihtimali %30 dur. Ayrıca yüksek sperm konsantrayonu, motilite de beklenenin altında çıkabilir. CASA; kullanıcı bağımlı bir tekniktir ve araştırmalarda artmış bir değeri vardır.

d) Seminal Fruktoz ve Postejakulat İdrar Analizi: Fruktoz seminal vezikülden kaynaklanan normalde semende bulunan karbonhidrat derivesidir. Bir nevi spermin enerji kaynağı, yiyeceğidir. Fruktoz Yokluğunda seminal vezikül agenezisi (oluşmaması) veya obstruksiyon (tıkanıklığını) düşünülür. Post ejalulat (meni verilmesini takiben yapılan) idrar tahlilinde sperm varlığı aranır. Sperm bulunursa retrograd ejakulasyon şüphelenilmelidir. Özellikle diabetik hastalarda, pelvik, mesane veya retroperitoneal cerrahi geçirenlerde gereklidir. Bu hastalarda meni normalde dışa boşalırken idrar kesesi (mesane) nin ağzı kapanması gerekirken kapanamaz ve bir miktar veya tamamen meni geriye (mesaneye) kaçar, dolayısiyle bu tip hastalarda menide sperm bulunmayabilir.!!!

Hormonal Değerlendirme: Beyin – Testis (Hipofizo gonadal) aksının değerlendirmesi sperm yapımının durumu hakkında bilgi verir. Hipofizer aks üzerinde oluşan patolojilerde (hiperprolaktinemi, gonadotropin yetersizliği, kongenital adrenal hiperplazi) ve sperm sayısı 10 milyonun altında olan tüm hastalarda FSH ve testosteron seviyesi bakılmalıdır.Testosteron hipofizer aksın son ürünüdür ve üreme sisteminin genel endokrin dengesi hakkında bilgi verir. Serum LH ve Prolaktin düzeyleri de endokrin anormallik varsa patolojinin yerinin saptanması açısından istenebilir. Estradiol, Tiroid hormonları, Karaciğer testleri de istenebilir. Normal spermatogenezde LH ve FSH da düşüklük olması anlamlı değildir. Ayrıca düşük LH, normal testosteron da anlamlı değildir.

Özetle; Hormonal değerlendirmenin yapılması gereken durumlar:
1) Sperm dansitesi 10 milyon/ ml nin altında ise
2) Bozulmuş sexüel fonksiyon varlığında
3) Özel endokrinopati bulguları varsa (hormonal hastalıklar)

ÖZEL TESTLER
Semen Lökosit Analizi:
Lökositospermi veya pyospermi = ejakulatta 1.000.000'un üzerinde lökosit olması olarak tanımlanmıştır, subfertilitenin önemli sebebidir. Pyospermi erkek infertillerin %2.8 ile %23'ünü oluşturur. Lökositospermide daha çok nötrofiller görülür. Rutin mikroskop ile lökositler immatur spermlere benzer ayırım yapmak zordur. O yüzden round hücre olarak adlandırılırlar. Bunları ayırmada kullanılan boya Papanikolau dır. Bununla immatür spermlerle lökositler birbirinden ayrılır.

Antisperm Antikor Testi (ASA):
Testis çok garip bir organ olup immunolojik olarak ayrıcalıklıdır. Bunun nedeni de kan - testis bariyeridir. Kan testis bariyerinde hasar ve sperm antijenlerine maruz kalma durumunda otoimmun infertilite meydana gelir. Testise travma ve vazektomi gibi 2 durumda anormal miktarda sperm antijeni salınımı olur ve bu da antisperm antikor (ASA) üretimine neden olur. ASA varlığında bozulmuş sperm transportu ve bozulmuş yumurta ferilizasyon kapasitesi vardır.

ASA değerlendirmesini gerektirecek kriterler;
1) Semen analizinde KÜMELEŞME (aglutinasyon)
2) Anamnezde ; Testis cerrahisi veya yaralanması ve düşük sperm motilitesi
3) Semende artmış round hücre
4) Açıklanamayan infertilite
ASA lar 3 lokalizasyonda bulunur. Serum, seminal plazma ve sperme bağlı. Antikorlar Ig M , Ig G ve Ig A cinsindendir. Ig A ise saf lokal kaynaklıdır. En değerli bilgileri veren İmmunobead test (IBT) tir. Ayrıca Mixed antiglobulin reaction (MAR), Radiolabeled antiglobulin test (RAT) leride vardır.

Hipoosmotik Şişme Testi
Sperm Geçirgenlik Testi (SPA = Sperm penetration assay)
Sperm Servikal Mukus Etkileşimi (PCT)

Kromozomal Çalışmalar
Erkek infertilitesinde genetik anormallikler bulunabilir. Azospermik (HİÇ SPERM OLMAMASI) veya oligospermik (SPERM SAYISININ 20 MİLYON / ml nin altında olması) infertil erkeklerde %2-%15 oranında hem sex kromozomları hem de otosomlarda anormallik bulunabilir. Genetik anomali varlığında sitogenetik analiz için kan testi yapılabilir. Anormal sitogenetik risk olan hastalarda küçük atrofik testisler, yüksek FSH değerleri ve azospermi görülebilir. Klinefelter sendromu (XXY) infertil erkeklerde sık rastlanan bir anomalidir.

Kistik Fibrosiz Mutasyon Testi
Kongenital (doğumsal) bilateral (iki yanlı) vaz deferens yokluğu olan ve anamnezinde kistik fibrosiz bulunanlara bu test yapılmalıdır. Nonpalpabl vaz defferensi olan erkeklerin %80 inde Kistik Fibrosiz geni bulunur. Son yapılan çalışmalarda kliniği kronik sinusit, bronşektazi, obstruktif azoospermi (Young Send) olanlarda ve idiopatik infertil olan azoospermik olgulaarda Kistik Fibrosiz geninin bulunma riski yüksekdir.

Y Kromozom Mikrodelesyon Analizi
Oligospermik erkeklerin %7 si, testikuler yetmezlikli azoospermik erkeklerin %15 inde Y kromozomunun uzun kolunda bir veya daha çok delesyonlar vardır. İnfertil erkeklerde en sık görülen mikrodelesyon AZFc bölgesinindeki DAZ gen delesyonudur. Bunların ailesinde hiçbir fert fertil değildir. IVF ve mikromaniplasyon kullanılarak bunlarda fertilizasyon sağlanmıştır. Küçük veya atrofik testisi bulunan kişilerde bu delesyonun tayini için periferal lökositlerden Y kromozom tayini için kan alınması ve polimerize zincir reaksiyonu ( PCR ) ile tayin yapılmalıdır.

Radyolojik Testler
A. Skrotal Renkli Doppler USG: Yüksek frekanslı (7.5-10 mHz) lik USG ile skrotumun değerlendirilmesi yapılabilir. Burada hem testislerin yapısı hakkında fikir sahibi olunur hem de infertilitenin en sık rastlanılan sebebi ve en başarılı tedavi imkanı bulunan olan varikosel tespit edilebilir. Pampiniformis ven çapının 2-3 mm üzerinde olması anormaldir. Aynı zamanda reflü akımın olması da önemlidir.

B. Venografi: Bilinen en kesin tanı metodudur ve varikosel için altın standarttır. Subfertil hastaların %30-40 ında palpasyon ile varikosel tespit edilirken, venografi ile %70 hastada tespit yapılır. Bu test pahalı ve tekniğe bağımlı olduğu için daha çok cerrahi sonrası gelişen nüxleri göstermede tercih edilmelidir.

C. TransRektal USG (TRUS): Yüksek frekanslı olan 5-7 mHz lik USG kullanılarak prostat, seminal veziküller ve ejakulatuar duktuslar görüntülenir. TRUS ile dilate seminal vezikül (1.5 cm üzeri) ve genişlemiş ejakulatuar duktus (2.3 mm üzeri) ta taş kist ve kalsifikasyon saptanabilir. Azalmış motiliteli ileri oligospermik veya azoospermik hastalara düşük ejakulat volümü eşlik ediyorsa TRUS yapılmalıdır.

Testis biopsisi ve Vazografi:
Testis biopsisi kesin tanı koymak ve tedavi seçimi için çoğu infertilite bozukluğunda kullanılır. Lokal anestezi altında skrotal duvara küçük bir pencere açılır daha sonra tunika albuginea açılır ve testis dokusu alınır.

Azoospermik (menide sperm olmayan) hastalarda biopsi yapılmalıdır. Azoospermik olgularda sperm yapım yetersizliği veya obstruksiyon (tıkanma) ayırımı yapmak zordur. Biopsi spermatogenez hakkında bize önemli bilgiler verir.

Obstruksiyon düşünülen vakalarda ise vazogram yapılmalıdır. Burada vaz deferense kontrast madde verilir. Bu şekilde proximal vaz,seminal vezikül ve ejakulatuar kanal anatomisi belirlenir. Bu sırada vazal sıvının örneklenmesi ve sperm varlığı tespitide yapılabilir.

Oligospermik hastalara biopsi yapılıp yapılmaması tartışmalıdır. Obstruksiyon durumunda biopsi yapılabilir fakat bunun dışında endikasyonu azdır.

Genelde tek taraflı biopsi yeterli iken iki taraflı alınması daha garantidir. Biopsi endikasyonları içinde FSH düzeyi normalin 2 katından fazla olmama şartı eskiden aranırdı. Ancak IVF ve ICSI için kullanılacak sperm elde etme (yardımlı üreme teknikleri) açısından atrofik, yetersiz testisli, yüksek FSH seviyeli hastalara da yapılabilir. Çünkü bu tip hastaların %30 unda sperm saptanmıştır.

İnce iğne aspirasyonu:
IVF ve ICSI ile gebelik elde etmek için testiküler sperm yeterli olsa da ileri testis yetersizliği olan hastaların %25-50 da sperm elde etmede başarısızlık olur. Spermin elde edilmesindeki başarısızlık şansını minimale düşürmek için perkutan ince iğne aspirasyonu tanımlanmıştır. Bu teknikle nonobstruktif (tıkanıklığı olmayan) azoospermik hastaların %60'ında sperm elde edilir ve testisin haritası çıkarılır. Bu teknik ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılır. Aspire edilen seminifer tubuller yayılır, fikse edilir,ve sitolog tarafından okunur ve sperm varlığı veya yokluğu yorumlanır. Bu teknik, biopsiden daha çok testisi koruyan bir tekniktir.

Semen Kültürü:
Tüm infertil erkeklere semen kültürü yapıldığında %83 ü pozitif sonuç verdiğinden infertilite ile semen kültürü arasında bir korelasyon kurulamamış.

Şüphelenilen bir durum varsa sperm kültürü endikedir.

1) Genital enfeksiyon anamnezi
2) Anormal prostatik sıvı sekresyonu
3) Semenin her mililitresinde 1000 den fazla patojenik bakteri varlığı
4) Semenin her mililitresinde 1 milyondan fazla lökositin olması

Gonore en sık görülen enfeksiyondur. Klamidia enfeksiyonlarının %10-25 i asemptomatik seyreder. Nongonokokkal enfeksiyonların %1-5 ine protozoa parazit olan Trikomonas vaginalis neden olur. Üreaplazma ürealiticum sexual aktif erkeklerin üretrasında en sık rastlanan etkendir ve nongonokokal enfeksiyonların %25 inden sorumludur. Escherichia coli enfeksiyonu genç erkeklerde nadir görülen genellikle de semptomatikolan bir enfeksiyondur.

1. Ampirik Medikal Tedavi:
Burada sebebe yönelik olmadan ezbere deneme yanılma usulüyle ilaç tedavisi verilir.

Klomifen Sitrat: Hipotalamus ve hipofizde östrojen reseptörlerini bağlayarak antiöstrojen etki gösterir. Böylece östrojen azalır ve FSH , LH , GnRH artar. Bunların artışı testosteronu arttırır. Düşük sperm sayısında verilebilir. Doz 12.5-50 mg/d devamlı veya her ayın 5 günü bırakılacaktır.

Tamoxifen: Antiöstrojeniktir.10-15 mg günde 2 kez 3-6 ay verilir

Kallikreinler: Spermatogenezde stimulasyon, sperm motilitesinde induksiyon, sağlayarak spermin kadın üreme sisteminde ilerlemesini sağlar. Kallikrein pankreatik bir enzimdir ve kinin salar. Sperm motilitesini arttırır, testis kan akımını arttırır, sertoli hücrelerini stimule eder. %38 oranında gebelik vardır.

Antioksidan Tedavi İnfertil erkeklerin %40 ında serbest oksijen radikalleri artmış bulunmuş. Bunlar sperm membranında reaksiyon yapar. Vitamin E ve Glutation verilir. 

2. Cerrahi Tedavi:
Varikosel :  Retroperitoneal, inguinal, subinguinal olarak varisleşmiş spermatik venlerin ligasyonu (bağlanması) yapılır. Ayrıca bu işlem perkütan embolizasyon ve laparoskopik de yapılır. Amaç venlerde geriye kan akımını yok etmektir. Gebelik oranları ortalama: %35'dir.

Vazovazostomi: Vazektomiden geri dönenlerin dışında enfeksiyon, travma, deformite, durumlarında da vazovazostomi yapılır. Burada iki tabakalı bir anastomoz yapılır. %95 oranında vazovazostomi sonrası sperm ejekülatta saptanır.

Ejekulatur Kanalın endoskopik Rezeksiyonu: Ejekulatur Kanal Ostruksiyonu Azospermik hastaların % 5 inde görülür. 2 ml altında ejakulatı olan ve fruktozu olan hastada düşünülmelidir. Beklenen gebelik oranı %20-30 dur. Komplikasyon oranı ise %20 dir.

Elektro Ejakulasyon: Spinal kord yaralanmasında pelvik sempatik sinir yaralanmasına bağlı emisyon ve ejakulasyon yetmezliği olur. Bu yüzden rectal elektroprobe ile reflex ejakulasyon sağlanır. Bu hastalarda retrograda ejkulasyon olabilir.

Sperm Aspirayonu: Duktal sistemi olmayanlarda ve sperm motilitesi bozuk olanlarda endikedir. Mikrocerrahi kullanarak aspire edilen spermler IVF de kullanılır. 

3. Yardımcı Üreme Teknikleri (assisted reproductive techniques):
Moleküler biyoloji, immunoloji, genetik gibi bilim dallarındaki ilerlemelerle bundan 10-15 yıl öncesine kadar gebe kalmasına imkansız gözüyle bakılan kadınlarda günümüzde rahatlıkla gebelik oluşturulabilmektedir.

IUI (Intra uterin İnseminasyon): Suni döllenme: Aşılama:

Burada erkekten alınan menideki spermler yıkanır ve bazı özel kuvvetlendirici ajanlarla karıştırılıp tekrar uterusa yerleştirilmektedir. (Servix by – pass edilir) Primer endikasyon kadınlardaki servikal faktörlerdir. Ayrıca erkek faktörlerinden immunolojik infertilitede veya açıklanamayan infertilite durumlarında uygulanabilir. Ejakulatta en azından 5 – 40 milyon motil sperm varlığı gerekmektedir. Gebelik oranları %8-16 arasındadır.

* Donör inseminasyon: Türkiyede yasaktır!!! Sperm bankasından alınan kişinin eşi dışındaki bir erkeğe ait olan sperm alınarak yapılan aşılama veya tüp bebek tekniklerini kapsar.

IVF (İnvitro fertilizasyon) veya IVF-ET (İnvitro fertilizasyon – embriyo transfer)

Kadın faktörü veya açıklanamayan infertilitelere çare olarak yapılmaktadır. Bu uygulamada kadında ovulasyon induksiyonu (yumurtlamayı sağlayan ilaçlar verilmesi) ile overlerde olgun foliküller oluşturulur. Daha sonra bu olgun foliküller çeşitli yöntemlerle kadın vücudundan alınarak laboratuar ortamında erkekten masturbasyon yoluyla alınan spermlerle yanyana getirilir. Semende en az 100.000 – 200.000 sperm olması gereklidir. Belli bir süre sonra spermlerden bazıları oositleri (yumurta hücresini) döller. Döllenme olursa embriyolardan bazıları uterusa konulur. Çoğul gebelik ihtimali yüksektir.

GIFT (Gamet intrafallopian transfer): Burada yumurta laparoskopik olarak alınıp spermle birleştirildikten sonra laparoskop yardımıyla fallopun içine enjekte edilir. Fertilizasyonun invivo oluşması sağlanır. Dezavantajı fertilizasyonun olup olmadığının bilinememesidir. Son zamanlarda IVF prensipleriyle GIFT prensiplerini birleştiren PROST (pronuclear stage tubal transfer), ZIFT (zygote intrafallopian transfer), TET (tubal embriyo transfer) ve TEST (tubal embriyo stage transfer) gibi metodlar ortaya atılmıştır. Burada amaç invitro fertilizasyon olup çok erken safhalarda fallop içine verilmesidir. Ana kaide en az bir adet sağlam fallop tübünün olmasıdır.

MICROMANÜPİLASYON: (TÜP BEBEK)
Standart tekniklerle fertilizasyon oluşturulamıyorsa veya çok az sayıda veya kalitesi yetersiz sperm varsa bu tekniklerden biri kullanılır.

Yumurtanın etrafındaki zar olan Zona pellucida sperm penetrasyonu (girişi) için en önemli engellerden biridir. Bütün mikromanüpilasyon teknikleri bu engeli by – pass etme prensibine dayanır.

1. Zonal drilling: Asidik bir solüsyon kullanılarak delmeye çalışılır.
2. PZD: Partial zona dissection : Mekanik olarak zona kesilir.
3. SZI: Subzonal sperm injektion:
4. ICSI: Intracytoplasmic sperm microinjection: Ooplasm içine spermin microinjeksiyonu:
Burada 1 tek sperm bile yeterlidir. Tek bir sperm yumurta hücresi içine mikroskopik tekniklerle itilir. Siklus başına gebelik oranı % 30'lar civarındadır.

Standart tüm tekniklerin uygulanması sonrasında başarı sağlanamayan vakalarda son çare olarak uygulanması etik olanıdır. Oldukça pahallı ve manevi olarak zahmetli bir tekniktir. Bu konuda yetkin merkezlerde bir ekip anlayışında (jinekolog – ürolog – embriolog vs) yapılmalıdır.

TESE / MİCRO TESA / MESA / PESA:
Bu yöntemlerin hepsinde tüp bebek işlemi öncesinde spermi hiç olmayan (azospermik) veya çok az olan (ağır oligospermik) erkeklere lokal veya genel anestezi altında işlem testislere veya epididimlere cerrahi müdahale yapılıp canlı sperm aranır. Operasyon esnasında canlı sperm elde edilirse ya aynı anda eşine kullanılır veya daha sonradan kullanılmak üzere spermler dondurularak saklanır. (sperm freezing)